ГЛАВА 2. ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ

ГЛАВА 3. ПОСТИЗОМЕТРИЧЕСКАЯ РЕЛАКСАЦИЯ (ПИР)

ГЛАВА 4. МАНИПУЛЯЦИЯ И МОБИЛИЗАЦИЯ
                         часть 1
                           часть 2

ГЛАВА 5. БОЛЕРАЗГРУЗОЧНАЯ ГИМНАСТИКА

ГЛАВА 4.
МАНИПУЛЯЦИЯ И МОБИЛИЗАЦИЯ
(часть 1)

Следующие этапы мануального лечения – манипуляция и мобилизация.

Мобилизация служит подготовительным этапом перед выполнением манипуляции. Она оказывает положительное влияние при нарушениях подвижности суставов и выступает своеобразным восстановителем функций ПДС. Мобилизация является суставной игрой. Суставная игра представляет собой движения в суставе, которые производятся с чьей-либо помощью. Эффект, получаемый от нее, достаточно велик и положительно сказывается на функционировании суставов.

При помощи интенсивных движений, производимых противоположно сопротивлению, в завершение движения в сочленении легко снять “затвор”, не проводя после этого манипуляционных движений.

Мобилизация может быть не только подготовительным этапом к манипуляции, но и заменять ее. Характерной особенностью мобилизации является то, что ее использование не приводит к нарушению физиологически возможных границ подвижности суставов. Выполняется она мягкими интенсивными движениями, сочетаясь с частотой дыхания больного (на выдохе). Прием мобилизации проводится несколько раз (от 5-7 до 12-18).

Похрустывание в суставах, которое наблюдается при выполнении движений, устраняет боль и способствует раскованности движений больного.

Отличие манипуляции от мобилизации состоит в том, что она является резким неповторяющимся движением в суставе и выполняется в сторону ограничения свободного движения. Манипуляция выполняется с помощью стремительного ма-нипуляционного толчка в нужном направлении, который проходит под строгим контролем врача.

Производить манипуляционный толчок следует после наступления преднапряжения на участке воздействия: сочленение должно находиться в таком положении, которое является физиологически максимально допустимым для данного движения. Намного легче добиться преднапряжения с помощью приемов мобилизации.

При помощи манипуляционного толчка сочленение может быть выведено за физиологические границы движения, но при его применении оно никогда не выйдет за анатомические границы сустава. Увеличение анатомических границ может привести к травмам, затрагивающим суставную капсулу, связочный аппарат, кости и т.д.

Мануальная терапия состоит из приемов, которые носят специфический и неспецифический характер. К первым относятся те, которые направлены на лечение нескольких двигательных сегментов одновременно. Вторые сосредоточены на каком-то одном из двигательных сегментов, при этом на остальные сегменты влияние не оказывается. Воздействие может осуществляться двумя способами.

При первом применяются движения в специальном сочетании. Врач может произвести натяжение связочного аппарата позвоночника, которое исключит подвижность других сегментов, не задействованных в приеме.

При втором применяются движения в специальной комбинации. С их помощью суставные поверхности сегментов принимают неподвижное положение.

Одного воздействия, проводимого по тому или иному способу, недостаточно. Чтобы правильно произвести манипуляцию, следует воспользоваться контактами и захватами.

При проведении приема врач перекладывает усилие на костную структуру, которая называется контактом. Он располагает контакт на костной структуре больного и производит воздействие в определенном направлении, в этом же направлении достигается пред напряжение и выполняется манипуляционный толчок.

Перед выполнением мануальных приемов больной должен занять удобное положение, при котором ничто не препятствует его дыханию. Производя приемы, следует принимать во внимание негативные эмоции больного, а также реакции его организма.

Приемы следует выполнять не только в местах резкой боли, но и в “пиковых зонах”. На двигательные сегменты “пиковых зон” приходится максимальная нагрузка, поэтому в них появляются “немые функциональные затворы”.

Курс лечения мануальной терапией может состоять как из 4–6, так и из 8-12 сеансов.

ПРИЕМЫ МОБИЛИЗАЦИИ НА ШЕЙНОМ ОТДЕЛЕ ПОЗВОНОЧНИКА

1. Исходное положение больного – сидя на кушетке, руки опущены и располагаются параллельно туловищу.

Врач должен стоять справа или слева от пациента.

Одной рукой следует обхватить голову больного, при этом подбородок пациента нужно расположить на своем локтевом сгибе. Локтевой край ладони нужно плотно прижать к верхнему позвонку мобилизируемого сегмента. Широко расставив большой и указательный пальцы свободной руки, захватить арку позвонка, расположенного ниже. Ладони должны плотно прилегать друг к другу (рис. 233).

Рисунок 233.

После этого необходимо выполнить легкую тракцию головы больного в своем локтевом сгибе, не производя при этом воздействия на трахею пациента. Затем, не теряя тракционного давления, нужно произвести движения в мобилизуемом сегменте, сдвигая нижележащие позвонки по отношению к вышележащим. Смещение следует проводить последовательно, начиная с боковых, затем в переднезаднем и ротационных направлениях. Оно должно выполняться в каждом направлении по несколько раз. Смещения в боковых и переднезаднем направлениях может осуществляться только при помощи врача, они носят название суставной игры. Невыполнение суставной игры приводит к нарушению функционирования сустава.

Мобилизация шейного отдела позвоночника является подготовительным этапом для проведения манипуляции. Также она может проводиться как самостоятельный прием для лечения больных, которым не рекомендуется проведение манипуляций на шее. К их числу относятся пожилые люди и те, кто страдает неврозами и вегетативно-сосудистыми кризами.

2. Мобилизация шейного отдела позвоночника с помощью бокового наклона.

Пациент должен занимать положение лежа на спине, руки следует расположить параллельно туловищу, плечи должны располагаться на столе, а голова и шея – на бедре врача.

Врач должен встать у головы пациента.

Нагнувшись над головой больного, следует обхватить одной рукой ее затылочную и теменную части, а свободную руку положить на правую или левую стороны шеи (в зависимости от того, в какую сторону будет производиться наклон). Основание указательного пальца должно прилегать к отростку позвонка выбранного сегмента. Затем нужно выполнить наклон головы пациента в сторону, одновременно с этим производя легкое воздействие в месте расположения другой руки.

Процедура проводится на выдохе пациента, количество повторов от 4-6 до 8-10 раз. Этот прием применяется в качестве подготовки к основной манипуляции или как отдельный прием в том случае, если не может быть применен манипуляционный толчок.

3. Мобилизация шейного отдела позвоночника с помощью ротации.

Больной должен лежать на кушетке, руки располагаются параллельно туловищу, плечи лежат на краю стола, а голова и шея – на бедре врача.

Слегка наклониться вперед над головой больного и обхватить ее рукой таким образом, чтобы кисть и предплечье плотно прилегали к подбородку и нижней челюсти больного. Большой палец свободной руки нужно прижать в угол между аркой верхнего позвонка сегмента ж поперечным отростком.

Приняв исходное положение, одной рукой выполнить ротацию головы и вместе с этим оказать легкое, но энергичное воздействие в области расположения другой руки. Прием можно выполнять на выдохе пациента от 4-6 до 8-10 раз. Данный прием применяется для подготовки к последующей манипуляции. Он также может использоваться в качестве самостоятельного лечебного приема в тех случаях, когда выполнить манипуляционный толчок не представляется возможным.

4. Мобилизация сочленения “затылок-атлас” с использованием кивательного движения по направлению вперед.

Исходное положение пациента – лежа на спине, руки свободно располагаются вдоль туловища, плечи находятся у самого края кушетки, бедро врача служит опорой для шеи и головы больного.

Врач должен занять позицию за головой больного.

Захватить голову пациента обеими руками таким образом, чтобы одна рука опиралась на лоб пациента, а другая рука располагалась под его затылком, причем разведенные большой и указательный пальцы этой руки подпирали заднюю дугу атласа (позвонок С1).

Надавить на лоб пациента, чтобы вызвать легкий непроизвольный кивок головы вперед. При этом необходимо следить, чтобы шея не сгибалась!

Повторить прием 10 раз.

Данный прием мобилизации применяется с целью подготовки к приемам манипуляции на области головных суставов.

Если манипуляционный толчок противопоказан, мобилизация может стать самостоятельным приемом.

5. Мобилизация сочленения “затылок-атлас” с выполнением кивательного движения по направлению назад.

Исходное положение пациента – на спине, плечи – у головного края кушетки, шея и голова опираются о бедро врача.

Врач становится за головой пациента.

Захватить голову больного так, чтобы одна рука с помощью разведенных большого и указательного пальцев поддерживала затылок больного на участке задней дуги атласа (позвонок С1), а вторая захватила подбородок пациента (рис. 234).

Рисунок 234.

Потянуть энергичным (но не резким!) движением подбородок больного на себя, в результате чего непроизвольно произойдет кивательное движение назад. Шея при этом не должна сгибаться.

Чтобы преодолеть жесткое сопротивление прилагаемому усилию (результат функциональной блокировки сустава) необходимо произвести 10 мобилизационных движений.

Данный прием может выполняться перед манипуляционными приемами на этом участке или в качестве самостоятельного приема при противопоказаниях к манипуляции.

6. При показаниях, аналогичных последним двум приемам, выполняется мобилизация сочленения “затылок-атлас” с применением кивательного движения в сторону.

Исходное положение пациента – на спине, руки вдоль туловища, голова и шея опираются о бедро врача.

Произвести захват головы пациента таким образом, чтобы большие пальцы обеих рук лежали на ветвях нижней челюсти, а указательные пальцы захватывали затылочную кость и сосцевидные отростки.

Затем выполнить полную ротацию головы в ту сторону, на которой будет производиться прием мобилизации (рис. 235).

Рисунок 235.

Произвести давление рукой, которая оказалась сверху, на затылочную кость, сосцевидный отросток и ветвь нижней челюсти, в результате чего происходит смещение этих участков кости вниз. В это время другая рука, оказавшаяся внизу, производит давление в противоположном направлении на затылочную кость, сосцевидный отросток и ветвь нижней челюсти со своей стороны.

При нормальном состоянии сочленения произойдет пружинистое ограничение его подвижности, а под мочкой уха образуется кожная складка. В случае поражения кожная складка не образуется и при выполнении давления возникает жесткое сопротивление.

Для полного восстановления суставной подвижности необходимо повторить прием 10 раз.

ПРИЕМЫ МАНИПУЛЯЦИИ НА ШЕЙНОМ ОТДЕЛЕ ПОЗВОНОЧНИКА

1. Манипуляция на шейном отделе позвоночника с применением прицельной тракции.

Исходное положение пациента – на спине, руки свободно располагаются вдоль тела, плечи – на уровне края кушетки, его шея и голова – на бедре врача.

Врач должен сесть верхом на головной край кушетки, немного развернувшись и положив голову и шею пациента себе на бедро.

Захватить голову пациента одной рукой таким образом, чтобы она располагалась на предплечье этой руки. Кистью этой же руки нужно обхватить подбородок больного.

Основание указательного пальца другой руки нужно положить за поперечным отростком верхнего позвонка выбранного ПДС на том участке, где суставная площадка и задняя дуга соединены между собой. Чтобы указательный палец не скользил, нужно слегка согнуть голову в сторону этой же руки.

В том случае, если требуется увеличить боковой наклон выбранного сегмента, следует произвести боковое сгибание головы вверх, по направлению к себе, до тех пор, пока указательный палец не ощутит упора.

В этой ситуации указательный палец располагается на сосцевидном отростке височной кости. Для выполнения защиты сочленения “атлас-аксис” выполняется ротация головы, которая производится другой рукой в сторону от себя. Наклон головы в сторону этой руки не должен быть большим.

Такой прием манипуляции можно произвести на сочленении “атлас-аксис”. Для разделения суставных поверхностей и снятия блокировки в сегментах С1-С2, необходимо закрыть сочленение “затылок-атлас”, что можно выполнить посредством незначительного наклона головы по направлению к себе и слабой ротации в противоположном направлении.

В данном случае основание указательного пальца должно находиться на дуге атласа (С1) и его поперечном отростке. Необходимо следить, чтобы не произошло разгибание головы.

После выполнения приемов мобилизации и создания преднапряжения в сегменте на выдохе больного следует произвести манипуляционный толчок обеими руками в направлении тракции.

При выполнении манипуляции в сочетании с боковым наклоном головы после мобилизационных приемов манипуляционный толчок выполняется контактирующей рукой по направлению к противоположной поверхности шеи и немного вверх. Другой рукой производится тракционное движение.

Таким же образом после серии мобилизационных движений выполняется манипуляция сегментов “затылок-аксис” и “атлас-аксис”. Тракционное усилие в этом случае не должно быть большим.

Манипуляция применяется в случае функциональных поражений сегментов шейного отдела позвоночника. Мягкая форма проведения этой манипуляции предоставляет возможность проводить ее больным пожилого возраста, а также пациентам со скрытой формой вертебрально-базиллярной недостаточности.

2. Манипуляция на шейном отделе позвоночника с использованием бокового наклона и сопровождением.

Пациент занимает исходное положение лежа на спине, руки – вдоль туловища. Шея и голова должны опираться на бедро врача.

Врач должен встать у головы больного.

Выполнить захват головы больного так, чтобы пальцы одной руки обхватывали подбородок (ладонь располагается под подбородком), а теменная область головы пациента лежала на предплечье и локтевом сгибе этой же руки.

Указательный палец другой руки (его основание) прижать к поперечному отростку верхнего позвонка ПДС (над его задней дугой). Запястье и предплечье этой руки должно лежать по прямой линии, продолжающей контакт указательного пальца. Угол наклона предплечья по отношению к поверхности шеи должен составлять 45 градусов.

Произвести ротацию, наклон головы вбок и наклон вперед, чтобы закрыть верхние сегменты. В тот момент, когда указательный палец в месте контакта ощутит преднапряжение, необходимо произвести манипуляционный толчок, направление которого должно совпадать с плоскостью суставных поверхностей, при этом усилие должно выполняться не только кистью, но и предплечьем и плечом. Одновременно по продольной оси шейного отдела нужно выполнить тракцию головы.

Данный прием манипуляции выполняется при наличии блокировки шейных сегментов от С2, СЗ до С6, С 7 главным образом в направлении границы бокового наклона.

3. Манипуляция на шейном отделе позвоночника с использованием ротации и сопровождения.

Исходное положение пациента – лежа на спине, шея и голова должны находиться на бедре врача.

Необходимо произвести захват головы больного таким же способом, как в предыдущем приеме, но в этом случае прием выполняется с ротацией, поэтому угол наклона предплечья по отношению к поверхности шеи больного должен быть немного увеличен.

Произвести ротацию, наклон головы вбок и наклон вперед (это закроет вышележащие сегменты) таким образом, чтобы усилие было направлено в место контакта указательного пальца с верхним позвонком того сегмента, на котором будет производиться мобилизация. В конце выдоха пациента, когда в месте контакта возникнет преднапряжение, с помощью руки, выполняющей контакт, произвести мобилизационный толчок в сторону ротации и одновременно с ним выполнить тракцию головы.

Данный прием применяется главным образом в направлении ограничения ротации при тех же показаниях, что и предыдущий прием.

4. При аналогичных показаниях производится и манипуляция на шейном отделе позвоночника с выполнением ротации и противоудержания.

Пациент занимает исходное положение лежа на спине, руки свободно лежат вдоль тела, голова и шея опираются на бедро врача.

Врач должен встать у изголовья больного.

Захватить подбородок больного кистью одной руки (ладонная поверхность располагается под подбородком), указательный и большой пальцы другой руки должны произвести фиксацию нижнего позвонка того ПДС, в отношении которого будет производиться мобилизация.

Затем следует произвести боковой наклон головы больного влево, ротацию вправо посредством сгибания головы вперед примерно на 10-15 градусов, для чего можно под затылок подложить подушку. В результате этих действий произойдет натяжение связок вышележащих сегментов и эти сегменты будут закрыты.

При возникновении преднапряжения в области контакта, в конце выдоха пациента производится манипуляционный толчок, который выполняется с помощью кратковременного и мелкоамплитудного усиления ротации в результате перемещения головы пациента в направлении ротации.

ПРИЕМЫ МОБИЛИЗАЦИИ НА ГРУДНОМ ОТДЕЛЕ ПОЗВОНОЧНИКА

1. Мобилизация ребер.

Пациент занимает положение лежа на животе, руки должны свободно висеть по краям кушетки. Чтобы получить легкий кифоз, под грудь необходимо подложить небольшую подушку.

Встать сбоку от пациента со стороны, противоположной той, на которой будет оказываться воздействие, немного развернув корпус к стопам пациента.

Выбрав ребро для проведения приема, положить основание ладони, отягощенное другой рукой, на угол ребра.

Пациент должен сделать глубокий вдох, во время которого (в течение 4-5 секунд) следует удерживать ребро ладонью. Мобилизация происходит с использованием прямого усилия межреберных мышц.

Для того чтобы при необходимости увеличить степень воздействия приема мобилизации, следует за счет сгибания верхней части своего тела (на вдохе пациента) оказать давление на ребро путем смещения его вниз.

Прием можно повторять 5-10 раз.

Данный прием мобилизации применяется для II-XII ребер при уменьшении экскурсии грудной клетки. Проводить прием пожилым людям нужно с большой осторожностью, в противном случае ребро может треснуть.

2. Мобилизация области шейно-грудного перехода.

Исходное положение для пациента – сидя на кушетке, пальцы обеих рук, соединенные в замок, лежат на затылке.

Врач должен встать за спиной пациента.

Просунуть руки (со стороны груди) в пространство, образованное боковой поверхностью шеи, плечом и предплечьем пациента, и положить кисти на заднюю поверхность шеи больного. Указательный и средний пальцы обеих рук должны лежать на поперечном отростке вышележащего позвонка того сегмента, на который будет оказываться воздействие (рис. 236).

Рисунок 236.

Затем нужно произвести вытягивание шейно-грудного отдела позвоночника в передневерхнем направлении. Вытягивание производится не силой рук, а с помощью всего тела, которое отклоняется назад (колени при этом выпрямляются). Грудная клетка должна быть прижата к спине пациента.

Повторять прием следует 6-7 раз.

Данный прием мобилизации применяется для определения функциональных повреждений ПДС в месте шейно-грудного перехода.

3. Мобилизация верхнегрудного отдела позвоночника.

Пациент садится на кушетку, скрестив руки перед лбом. Левая его рука обхватывает правое плечо под локтевым суставом, а правая –левое плечо.

Следует встать лицом к пациенту и провести кисти в промежуток между шеей и плечами пациента (рис. 237). При этом кисти должны опираться на область, выбранную для мобилизации.

Рисунок 237.

Затем нужно притянуть руками пациента в свою сторону, сделав с этой целью шаг назад и приподняв локти. Это приведет к разгибанию верхнегрудного отдела позвоночника.

Далее следует опустить локти и сделать шаг по направлению к пациенту, полностью ослабив давление на участок, подвергшийся мобилизации.

Повторять прием нужно 6-10 раз, очень важно, чтобы его ритм совпадал с ритмом дыхания пациента.

Данный прием выполняется как подготовка для манипуляций на верхнегрудном отделе позвоночника или как самостоятельный прием при общей гипомобильности этого участка.

4. Мобилизация среднегрудного и нижнегрудного отделов позвоночника.

Исходное положение пациента – сидя на кушетке, под ногами невысокая табуретка. Руки вытянуты вперед.

Врач должен встать сбоку от больного, установив одну ногу на стул. Предплечье той руки, которая находится на стороне ноги, стоящей на стуле, нужно подставить под локтевые суставы пациента, чтобы зафиксировать их (колено ноги, поставленной на стул, должно подпирать это предплечье). Другую руку следует расположить на том участке грудного отдела позвоночника, на котором будет выполняться прием мобилизации. Основание ладони должно лежать на остистых отростках.

На выдохе больного нужно надавить основанием ладони на выбранный участок. Чтобы усилить давление и добиться разгибания грудного отдела позвоночника, необходимо немного повернуть свое колено наружу.

Прием должен выполняться медленно, согласовываясь с ритмом дыхания больного. Повторить его можно 5-10 раз.

Данный прием мобилизации применяется при гипомобильности среднегрудного и нижнегрудного отделов позвоночника.

5. Мобилизация грудного отдела позвоночника с выполнением ротации.

Исходное положение пациента – сидя на кушетке “верхом”, ноги располагаются по ее краям. Кисти рук, сцепленные в замок, лежат на затылочно-теменной области головы.

Врач должен встать со спины пациента и чуть сбоку от него.

Левую руку нужно подвести под подмышечную впадину левой руки пациента в пространство, образованное боковой поверхностью шеи пациента, его плечом и предплечьем, и обхватить правое плечо больного. Подушечку большого пальца правой руки следует установить перпендикулярно сбоку на остистый отросток нужного сегмента. Палец должен удерживать сегмент от смещений во время проведения приема мобилизации (рис. 238).

Рисунок 238.

Потянуть плечо пациента в направлении ротации. Корпус больного должен вращаться так, чтобы усилие сконцентрировалось чуть выше большого пальца правой руки. Этот палец должен оказывать противоположное давление на остистый отросток нижнего позвонка сегмента, чтобы сегмент, находящийся немного выше пальца, не сдвигался. Когда преднапряжение в этом сегменте будет достигнуто, следует плавно усилить ротацию.

Прием выполняется на вдохе пациента, повторять его следует 5-10 раз.

Полезно будет провести мобилизацию в обе стороны. Если прием проводится по отношению к нескольким сегментам, воздействие следует начинать с вышележащих сегментов. Данный прием мобилизации используется для подготовки к проведению манипуляций на грудном отделе позвоночника. Рекомендуется при всех случаях гипомобильности ПДС.

ПРИЕМЫ МАНИПУЛЯЦИИ НА ГРУДНОМ ОТДЕЛЕ ПОЗВОНОЧНИКА

1. Пациент занимает положение лежа на спине у самого края кушетки, его руки, сцепленные в замок, расположены под затылком, а локти лежат в саггитальной плоскости параллельно. Врач должен расположиться сбоку от больного.

Согнуть руку, дальнюю от пациента, наклониться и положить предплечье на локтевые суставы пациента, обхватив локтевой сустав одноименной руки пациента. Другую руку нужно подвести под спину пациента, захватив кистью остистый отросток нижнего позвонка нужного сегмента.

На выдохе пациента нужно несколько раз подряд легко надавить своим корпусом на локтевые суставы пациента, усилие должно быть нацелено на выбранный ПДС, зафиксированный кистью снизу.

Ощутив кистью той руки, которая держит позвонок, состояние преднапряжения, следует резким движением налечь на локтевые суставы пациента (не сдвигая своего предплечья, лежащего на них). Сила давления должна быть направлена вниз и вперед. Необходимо следить, чтобы зафиксированный позвонок не смещался при этом. Производить манипуляцию следует на выдохе пациента.

Данный прием применяется при гипомобильности ПДС грудного отдела.

2. Манипуляция на грудном отделе позвоночника с применением ротации и коротких рычагов.

Пациент занимает положение лежа на спине, руки свободно вытянуты вдоль туловища.

Врач должен находиться сбоку, на уровне того участка грудного отдела позвоночника, который выбран для проведения манипуляции.

Основное в данном приеме – взаимная противоротация обеих позвонков ПДС.

Прием можно выполнять по часовой стрелке. Для этого следует перекрестить руки на соседних позвонках таким образом, чтобы гороховидные косточки основания ладоней плотно лежали на поперечных отростках с обеих сторон позвоночника.

Можно выполнить этот манипуляционный прием против часовой стрелки, для этого нужно поменять положение рук на противоположное.

Чтобы правильно расположить руки, следует определить проекцию поперечных отростков на поверхность спины, для чего необходимо сначала найти на выбранном участке три остистых отростка, расположенных рядом, и провести воображаемую линию через них.

Далее нужно провести перпендикулярно этой линии две линии, разделяющие остистые отростки, и отложить на них отрезки в обе стороны по 3 см. Именно в этом месте на поверхность спины и будут спроецированы поперечные отростки выбранного позвонка.

Установив основания ладоней на поперечных отростках, следует разогнуть свои локтевые суставы и наклониться над пациентом. Давление должно производиться весом верхней половины тела до тех пор, пока не возникнет ощущение сопротивления. Далее следует 2-3 раза повторить надавливание на выдохе пациента, заканчивая каждый прием после ощущения предела сопротивления. После ощущения этого предела (на глубине выдоха пациента) можно выполнить толчок, резко опустив вниз верхнюю часть тела. Одновременно должно выполняться дистракционное усилие в сегменте с помощью кистей рук.

Данный прием манипуляции применяется при гипомобильности сегмента грудного отдела позвоночника. Не рекомендуется проводить эту манипуляцию людям пожилого возраста, т. к. в результате возрастного остеопороза могут произойти переломы ребер. Не показан прием и больным с заболеваниями органов дыхательной и сердечно-сосудистой систем.

3. Манипуляция “тяни-толкай” (по А. Стоддарту).

Исходное положение пациента – лежа на животе. Под грудь (на уровне нужного участка) необходимо положить небольшую подушку для обеспечения переднего сгибания. Руки должны быть вытянуты вдоль туловища, а кисти следует положить под таз. Врач должен встать сбоку от пациента, позади участка, на котором будет выполняться манипуляция. Большие пальцы обеих рук нужно положить на боковые поверхности двух соседних остистых отростков позвонков, из которых состоит данный сегмент (рис. 239).

Рисунок 239.

Надавить пальцами одной руки на остистый отросток позвонка (например, позвонка D 6) и сместить его в правую сторону, а палец другой руки в это время производит смещение остистого отростка (позвонка D 6) в левую сторону.

В тот момент, когда возникнет состояние преднапряжения (устойчивое ощущение сопротивления сегмента оказанному давлению), необходимо произвести манипуляционный толчок, сделав резкое движение навстречу друг другу большими пальцами обеих рук.

Манипуляция производится при гипомобильности ПДС грудного отдела позвоночника. Запрещается проводить ее больным с заболеваниями сердечно-сосудистой и дыхательной систем, а также людям пожилого возраста.

4. Манипуляция на области шейно-грудного перехода и верхних грудных позвонков с проведением ротации и противоудержания.

Исходное положение пациента – лежа на животе у края кушетки, руки свободно лежат вдоль туловища, а подбородок должен опираться о кушетку.

Врач должен находиться на уровне плечевого пояса пациента, сбоку от него.

Наклонившись над пациентом, нужно установить ногтевую фалангу большого пальца правой руки против боковой части остистого отростка нижнего позвонка нужного сегмента с правой стороны. Кисть левой руки следует расположить на левой стороне головы, на ее височно-теменной области (рис. 240).

Рисунок 240.

Согнуть кистью левой руки шейный отдел позвоночника по направлению от себя, а затем произвести этой же рукой вращательное движение головы и шеи пациента к себе. После того как над большим пальцем правой руки возникнет максимальная концентрация усилия, необходимо выполнить энергичный толчок с помощью большого пальца правой руки. Толчок должен производиться в направлении вниз и поперек, на глубине выдоха пациента. Одновременно с движением большого пальца правой руки левая рука, лежащая на голове пациента, должна немного усилить сгибание шейного отдела позвоночника в сторону.

Необходимо помнить, что все движения головы пациента должны производиться вокруг опоры – его подбородка.

Данный прием манипуляции применяется при сегментарной гипомобильности в области верхнегрудного отдела позвоночника и шейно-грудного перехода, при острых и хронических болях, возникающих в результате гипомобильности. 5. Манипуляция на грудном отделе позвоночника с применением колена. Для выполнения этого приема пациент должен занять положение сидя, руки сцепить в замок на затылке.

Положение врача – сзади пациента, правая нога согнута в колене и опирается на кушетку. Коленный сустав должен плотно прижиматься к тому участку позвоночника, на котором будет выполняться манипуляция, колено должно упираться в остистый отросток нижнего позвонка выбранного ПДС.

Руки необходимо провести под подмышечными впадинами через пространства, образованные плечом и предплечьем пациента, обхватить кистями обеих рук запястья больного (рис. 241).

Рисунок 241.

Передвигая колено, можно таким образом провести манипуляцию любого участка грудного отдела позвоночника.

При ограничении наклона туловища пациента необходимо твердо упереться в остистый отросток нижнего позвонка выбранного сегмента и обеими руками надавить на запястья пациента. В результате произойдет наклон вперед грудного отдела позвоночника вплоть до той точки, где колено упирается в позвоночник.

Чтобы определить наступление состояния преднапряжения, можно на какой-то момент освободить левую руку и произвести пальпацию тканей нужного сегмента большим пальцем. Когда состояние преднапряжения будет достигнуто, на выдохе пациента следует произвести манипуляционный толчок, резким малоамплитудным движением увеличив переднее сгибание грудного отдела позвоночника пациента против своего колена.

При ограничении наклона туловища пациента назад (разгибание) манипуляционный толчок относительно колена врача должен производиться более точным движением. Опираясь предплечьями о плечи пациента со стороны подмышечных впадин, следует потянуть вверх и на себя запястья пациента, произведя таким способом накатывание на колено верхней части корпуса больного. Нижняя часть корпуса, находящаяся ниже колена, должна при этом разогнуться. В момент возникновения преднапряжения, на выдохе больного нужно выполнить манипуляционный толчок, резким и отрывистым движением подтянув на себя верхнюю часть корпуса пациента против своего колена. Толчок должен быть направлен вперед и немного вниз относительно колена.

При сегментарной гипомобильности в направлении ротации прием манипуляции проводится таким же способом, но в этом случае колено правой ноги нужно установить против поперечного отростка нижнего позвонка того сегмента, на который направлена манипуляция.